成都市医保新发布审核规则课件

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各临床科室：

  2016年12月5日下午医保办参加了成都市医保局“大数规则分析”新规则培训会议，该规则从12月1日起执行。凡违反大数据规则的，医保局将调阅全部涉及的整份病历进行复审，可能会涉及更多扣款的项目。请临床科室组织学习领会，并在科务会记录中有医保问题专项记录。附件中两种规则同时执行。

其中特别需要注意的事项：

1、每份病历的药占比不得大于45%。

2、检验、检查项目必须与临床诊断相符合。

3、限制性使用药品必须要有相应疾病诊断。

4、不符合入院指针：入院连续两天内只有检查项目无用药和治疗项目或只有用药无检查项目，或只有物理治疗无药物治疗。

5、项目与项目之间相匹配。

6、临床用药与诊断不相符合。

7、检查项目超频次。

附： 1、大数据分析规则介绍课件

   2、2016年10月网审规则更新