西藏成办医院进一步加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作总结

 各科室：

    为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗服务效率，加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，根据国家卫生计生委医政医管局关于加强医疗安全管理和风险防范有关工作视频会议精神和省市卫计委要求，结合实际，医院开展了为期近一个月的专项整治活动，现将工作总结如下：

    一、医院领导高度重视，要求全员切实增强责任感与紧迫感，充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，强化医院主要负责人作为医疗安全管理工作的第一责任人意识，并进一步落实主体责任。

    二、研究制订医院《进一步加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作的实施方案》并召开了专题动员会议。会上，党委书记李晓萍详细讲解了此次活动的工作目标、内容、进度和措施等，并强调要牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹心理和松懈情绪，确保实效。

    三、医疗和后勤保障等职能部门组织各相关科室全面排查问题，消除隐患，边查边改，建立长效工作机制，力求专项整顿工作取得实效。

    （一）医疗管理方面：按照国家卫计委《医疗质量管理办法》的要求，分解细化任务，针对发现的问题，制定整改措施并一一落实。1、全面清理手术开展情况，对临床医师开展手术情况进行重新授权，手术权限纳入电子信息化管理，并将各医师开展手术情况纳入个人职称评定、绩效考核等工作中。2、全面落实18项医疗质量安全核心制度的相关要求，制作并发放300册《医疗质量安全核心制度》手册，要求医务人员认真学习并严格执行。3、制定《西藏成办医院推进医疗机构检查、检验结果互认工作制度及实施细则》并进一步落实。4、加强对医疗卫生技术人员开展职业道德教育、医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。5、结合实际制定并落实质量管理人员的培训和考核制度。6、逐步运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。7、进一步完善电子病历系统有关临床路径和单病种内容和考核指标体系。8、加强科级质控工作，学习应用管理工具对问题进行分析、评估和持续改进。

    （二）护理方面：1、召开以“落实整改、强化管理、细化措施”为主题的护士长和科室骨干层面会议,制定《护理质量专项整顿活动安排》,以专项整顿为契机，全面开启护理质量改善工作。2、制定培训计划，对护理人员进行分层培训，细化考核标准，修订培训制度，新入职和离岗3个月以上的护理人员需进行脱产学习。3、加强患者的健康教育宣传。4、制定应急小组人员选择标准，制定培训计划，实施演练。

    （三）院感方面：1、对排查中发现的医疗废物暂存间防鼠设施不完善、医疗废物转运车不符合要求等问题立即进行了整改。2、对手术室环境、各区域着装、急诊手术病人的环境管理等项目进行了重点检查，将于3月份聘请有资质的第三方机构对洁净手术间进行全面检测。3、对供应室无菌物品存放、一次性物品资质、手术器械清洗质量、布类打包间进行了重点排查，发现布类打包间存放有水杯等私人物品，布类堆放较杂乱等问题，已拟定整改措施并督促落实整改。4、对内镜室内镜清洗质量、复用器械的消毒灭菌、检查病人登记进行了重点检查，逐步配置内镜清洗信息追踪系统，确保内镜清洗质量。5、对各临床医技科室医务人员的培训效果进行评估，了解其掌握情况。6、在梳理和排查中，我院未发现一次性无菌物品违规使用，重复使用的医疗器械均由消毒供应室集中处置。

    （四）不良事件管理：为了更好地保障患者安全，防范医疗风险，减少不良事件的发生，自2017年1月起，全院不良事件正式归口管理，成立不良事件管理办公室，制定并落实《西藏成办医院不良事件主动报告管理规定》，加强对不良事件等安全信息的监测和规范处理。

    （五）后勤保障方面：

    1、按照《西藏成办医院医疗设备物资申购管理办法（暂行）》、《西藏成办医院医用耗材申购管理办法（暂行）》、《西藏成办医院高值医用耗材临时购置管理办法（试行）》和《医疗器械监督管理条例》要求，严格落实准入制度，规范医疗器械采购、存储和使用中的监督管理工作。妥善处理医疗用品不良事件，从中找到问题根源，举一反三。制定设备仪器的三级保养制度和保养计划，保证仪器的正常使用。

    2、对全院的负压管道进行了检修，检查出纤支镜设备带负压管道堵塞，于2017年2月25日已经更换完毕。污水处理站由两台计量泵投放次氯酸钠，自查发现有一台出现故障不能维修，已经申购一台电磁隔膜计量泵保证污水处理站的正常运行。对突发停电柴油发电机的备用开机情况进行了检测，发现柴油的库存不够，已经申请购买。

    3、消防和治安工作排查中发现消防排烟系统有3台风机老化；消防应急照明系统有3台消防应急电源柜内逆变器及显示面板损坏；气体灭火系统控制盘损坏、控制线路故障；部分消火栓接口缺失；治安监控系统视频资料保存时间不能满足要求；监控系统无专业维保公司定期巡视检查，出现故障不能及时维修，系统不能有效运转。已着手购买以上相关设备并对故障设备进行维修。

通过这次专项整顿工作的全面落实，不仅使医院医疗安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使医务人员充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量安全，推动医院医疗事业的不断发展。请各科室以这次专项整顿为契机，建立常态化的医疗安全隐患排查治理工作机制，不断完善相关制度，将隐患排查治理工作纳入制度化、经常化、规范化的轨道。

                           医务科

                           2017年3月2日